An die
Stadt Wien – Wiener Wohnen

Rosa-Fischer-Gasse 2
1030 Wien	

Ansuchen zum Abstellen	  eines Rollators	  eines Rollstuhls

Ich, Mieterin bzw. Mieter

Titel, FAMILIENNAME, Titel (Name in GROSSBUCHSTABEN):	
Vorname:	Geburtsdatum (Tag.Monat.Jahr):	
Straße/Gasse/Platz:	Hausnummer:	Stiege:	Tür:	PLZ:	Wien	
E-Mail:	Telefonnummer (tagsüber):	
benötige einen Abstellplatz für einen  Rollator bzw. einen  Rollstuhl im Stiegenhaus der oben angeführten Wohnadresse und ersuche um Überprüfung nach dem Wiener Feuerpolizeigesetz 2015 und Genehmigung zum Abstellen.
Dem Ansuchen lege ich Foto(s) und eine Skizze bei, damit eine Überprüfung durch die Magistratsabteilung 36 erfolgen kann.
Der Rollator bzw. Rollstuhl kann nur in Nischen im Stiegenhaus oder an sonstigen, nicht den Fluchtweg einschränkenden Stellen (z.B. unter den Postkästen) genehmigt werden.
Im Falle einer positiven Entscheidung durch die Magistratsabteilung 36 werden von Wiener Wohnen eine entsprechende schriftliche Bewilligung übermittelt und eine Bewilligungstafel und ein Befestigungshaken beim genehmigten Abstellplatz montiert.

Wien, am			
	Datum	Unterschrift der Mieterin bzw. des Mieters	

Beilage(n):	  Skizze(n)	  Foto(s)		 Stück