An die
Stadt Wien – Wiener Wohnen
Rosa-Fischer-Gasse 2
1030 Wien	

Ansuchen um Kostenrückersatz

	eines schadhaften Gerätes zur Warmwasseraufbereitung		der Erneuerung von Leitungen	
	einer schadhaften Heizung		von Befunden	
	eines baulichen Gebrechens		

Ich, Mieterin bzw. Mieter

Titel, FAMILIENNAME, Titel (Name in GROSSBUCHSTABEN):	
Vorname:	Geburtsdatum (Tag.Monat.Jahr):	
Straße/Gasse/Platz:	Hausnummer:	Stiege:	Tür:	PLZ:	Wien	
E-Mail:	Telefonnummer (tagsüber):
	
IBAN:	BIC:	

habe in meiner Wohnung nachstehende Arbeiten durchführen lassen:
	Reparatur/Erneuerung der Heizung:
	Art der Heizung: 	
	Reparatur/Erneuerung der Warmwasseraufbereitung:
	Art der Warmwasserbereitung: 	
Angaben zum schadhaften Gerät:
	Das Gerät ist seit 	 eingebaut. 	
	Das Gerätealter ist mir nicht bekannt. 	
	Dieses Gerät habe ich bei Bezug der Wohnung übernommen.	
	Dieses Gerät wurde von mir am 		getauscht. 
Die Originalrechnung mit Saldierungsvermerk (Zahlungsbestätigung) über Ankauf und Einbau durch befugte Gewerbetreibende bzw. befugten Gewerbetreibenden lege ich bei.	

Angaben zu Wartungen:
	Ich habe für dieses Gerät die Wartungen durchführen lassen. Die Bestätigungen im Original der zuletzt durchgeführten zwei Wartungen (nicht länger als 5 Jahre zurückliegend) durch eine befugte Gewerbetreibende bzw. einen befugten Gewerbetreibenden lege ich bei.	
	Ich habe für dieses Gerät die Wartungen durchführen lassen, jedoch kann ich keine Bestätigung über die erfolgten Wartungen vorlegen.	
	Ich habe für dieses Gerät keine Wartungen durchführen lassen.	
	Das Gerät ist laut beigeschlossener Originalrechnung mit Saldierungsvermerk (Zahlungsbestätigung) der Firma 	
reparaturbedürftig/erneuerbar.	
	Reparatur eines baulichen Gebrechens:
		
 Art des Gebrechens
	Erneuerung von Leitungen:
	Stromleitungen
	Gasleitungen
	Erstellung von Befunden:
	Elektrobefund
	Gasbefund
	Befund der Rauchfangkehrerin bzw. des Rauchfangkehrers

Für Gewerbekunden (z.B. konzessionierte Unternehmen, Vereine, Ordinationen) – bitte verpflichtend zutreffendes ankreuzen:	
	Ich bestätige hiermit, dass ich nicht vorsteuerabzugsberechtigt bin.	
	Ich bestätige hiermit, dass ich vorsteuerabzugsberechtigt bin.	
Im Falle einer Vorsteuerabzugsberechtigung nehme ich zur Kenntnis, dass der errechnete Betrag nur netto (ohne USt) zur Anweisung gelangen wird.	

Die Mieterin bzw. der Mieter nimmt Nachstehendes zur Kenntnis:
Der Kostenrückersatz durch Wiener Wohnen erfolgt bei Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Anspruchsvoraussetzungen und ist abhängig von der Ausstattungskategorie der Wohnung und des Inventarbestands im Mietvertrag.
Bei Rückersatzleistung werden Abänderungen bzw. Erweiterungen an den Geräten durch die Mieterin bzw. durch den Mieter berücksichtigt, in dem z.B. bei Kombithermen ein Anteil für das Warmwasser in Form einer Pauschale von 1.200,-- Euro (inkl. USt) rückerstattet wird.

Eine Leistungserbringung durch Wiener Wohnen entfällt, wenn die erforderliche/n Originalrechnung/en mit Saldierungsvermerk (Zahlungsbestätigung) nicht vorgelegt werden bzw. die Reparatur vor dem 31.12.2014 stattfand bzw. das schadhafte Gerät als Inventar im Mietvertrag nicht aufscheint.

Wien, am			
	Datum	Unterschrift der Mieterin bzw. des Mieters	

Beilagen:		im Original: Rechnung mit Saldierungsvermerk (Zahlungsbestätigung) über Ankauf und Einbau durch befugte Gewerbetreibende bzw. befugten Gewerbetreibenden	
		Bestätigung über durchgeführte Wartung oder saldierte Service- bzw. Wartungsrechnung einer bzw. eines befugten Gewerbetreibenden vom 	
		.	.			
		Tag	Monat	Jahr		
		Sonstiges (im Original):